El quinto signo vital: El dolor
Noticia publicada el 13-10-2017
¿Hasta cuándo debo vivir con estos dolores?
¿Siempre hay dolor en el postparto?
En la actualidad, la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP, International Association for the Study of Pain) define a éste como una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada o producida por lesión, real o potencial, de los tejidos. El dolor interfiere en nuestra calidad de vida y en las relaciones interpersonales, de hecho, hoy en día es considerado el quinto signo vital al lado de los tradicionales: temperatura, frecuencia cardíaca, tensión arterial y frecuencia respiratoria. Se puede clasificar de innumerables maneras, según el tiempo de evolución (agudo o crónico), la zona donde aparece, la profundidad que tenga (superficial o profundo)...
Desgraciadamente, me encuentro muchas personas, que bien por indicación de un profesional sanitario, bien por sus propias creencias o del entorno, soportan durante años o de por vida dolores que disminuyen enormemente su calidad de vida y que podrían tener solución.
En esta ocasión me voy a centrar en hablar de dolor en el periné y en un ámbito exclusivamente de la mujer: el posparto. El suelo pélvico o periné es la región del tronco situada en el estrecho inferior de la pelvis, atravesado por el conducto anal, la uretra y en la mujer la vagina. El dolor en esta zona es una causa frecuente de consulta médica en las especialidades de ginecología y obstetricia, urología, proctología y neurología. En numerosas ocasiones es necesario un tratamiento médico y, de hecho, debe ser el primer filtro para descartar cualquier lesión orgánica, pero muchas veces este dolor es ignorado o mal diagnosticado. Es habitual encontrarse a pacientes que durante años han ido de consulta en consulta sin encontrar solución a su problema.
Hay gran variedad de síntomas con un amplio abanico de causas posibles: dolor en las relaciones sexuales, al miccionar o defecar, al sentarse, al caminar, a veces el problema es a nivel de algún nervio como la denominada neuralgia del Pudendo, otras veces es dolor muscular. Cuando se ha descartado una causa orgánica y el tratamiento médico no es la solución, la fisioterapia perineal es la especialidad que mejores resultados aporta a estas personas. Por eso, el trabajo multidisciplinar en el que unos profesionales se apoyan en otros es la clave para la correcta derivación de los pacientes y así disminuir su tiempo de sufrimiento.
Después de un período de 9 meses en los que el cuerpo de la embarazada se modifica a todos los niveles, se inicia un proceso de vuelta a la normalidad. Este período de tiempo no definido, ya que depende de muchos factores individuales, requiere además una gran demanda física y psicológica por parte de la madre por lo que la recuperación posparto debe hacerse de forma gradual y respetando el ritmo de cada cuerpo. A veces a esta etapa se añaden algunos factores que generan molestias complicándola aún más y enlenteciendo la recuperación. En los nacimientos por cesárea o en los partos en los que ha habido episiotomía o un gran desgarro es relativamente común que aparezca dolor en la zona pélvica y perineal (zona anal, vaginal interna, coxis, pubis, etc.). Desgraciadamente, nos encontramos otra vez con una gran falta de información que hace que las recientes mamás sufran en silencio. Muchas veces son ellas mismas las que no acuden a la primera revisión posparto, en la que pueden compartir con su médico o matrona de referencia sus inquietudes, otras son los propios profesionales sanitarios los que quitan importancia a las molestias que les refieren porque las consideran normales o porque no saben dar una solución satisfactoria al problema. Recordemos que cada profesional tiene una formación diferente y, aunque se puedan compartir conocimientos en algunas áreas, debes acudir a aquel en quien confíes y esté actualizado tanto para asesorarte como para derivarte a quien pueda atenderte correctamente y darte una solución.
Tras un parto es normal que aparezcan algunos dolores, pero deben ir desapareciendo según el cuerpo va recuperándose, vamos a hablar de los más comunes:
Entuertos: estas contracciones uterinas, que se producen especialmente durante el amamantamiento, tienen como finalidad que el útero recupere su tamaño habitual, van disminuyendo de intensidad y hacia la cuarentena desaparecen.
Loquios: es el manchado con restos de placenta, sangre y moco cervical, su expulsión se ve favorecida por los entuertos y van disminuyendo a la par que estos.
El coxis y alrededores: este hueso independiente del sacro tiene gran movilidad especialmente el día del parto lo que es imprescindible en algunos expulsivos en los que es necesario aumentar el espacio de salida del bebé por el canal del parto. Este desplazamiento puede provocar cierta molestia que debería desaparecer a los pocos días de dar a luz. Si el dolor persiste es necesaria una valoración de la zona y a veces, para descartar una lesión mayor, se requiere la realización de radiografías. Puede haber un esguince o distensión de los ligamentos sacro-coxígeos (los que unen el hueso sacro con el coxis), una subluxación del mismo o incluso una luxación. Este hueso, poco nombrado, es imprescindible para el suelo pélvico ya que los músculos más potentes de la zona van a insertarse en él, si está desplazado afectará a esta musculatura. El tratamiento es muy agradecido ya que, en la mayoría de los casos, la mejoría es rápida, cuanto antes se valoren las lesiones en la zona del coxis, mejor se solucionan.
Diástasis abdominal: es la separación entre los lados derecho e izquierdo del músculo recto mayor del abdomen. En condiciones normales estos dos lados se unen en la línea media del abdomen en una estructura fibrosa muy rica en colágeno que se denomina línea alba. Durante el embarazo esa musculatura se va separando y estirando para dejar espacio al bebé. Después de dar a luz la zona debería recuperarse y volver a la normalidad, pero en un porcentaje alto de mujeres no es así. Cuando la zona queda abierta hay un riesgo importante de que aparezca una hernia umbilical así como dolores de espalda y daño en el suelo pélvico. Muchas mujeres se notan un abultamiento importante que también puede ir acompañado de dolor al incorporarse, al coger un peso o al hacer un abdominal. Una separación de más de 2,5 centímetros debería valorarse para intervención quirúrgica aunque siempre es recomendable y necesario tratar adecuadamente la zona para activarla correctamente y no dañarla más. Hay varias técnicas interesantes para actuar sobre la diástasis de rectos, cualquier tratamiento que se quiera seguir debe ir pautado con anterioridad por un/a fisioterapeuta especializado/a. Es el caso de la gimnasia abdominal hipopresiva, por medio de estos ejercicios conseguimos, entre otros beneficios, reprogramar nuestra faja abdominal pero es imprescindible que se trabajae siempre bajo la supervisión de un profesional especializado para que haya resultados satisfactorios, de lo contrario, puede no aportar beneficios si no todo lo contrario.
La cicatriz de la cesárea: la cesárea es una intervención quirúrgica que requiere de un período más largo de recuperación. Es normal que moleste la zona abdominal y especialmente la cicatriz durante unas semanas después del parto, de hecho se considera que la zona sigue recuperándose hasta 6 meses después de la intervención. Hay estudios que indican que hay una incidencia de incontinencia urinaria similar tanto en un parto vaginal como si ha habido cesárea. Es muy importante valorar cómo ha quedado esta zona ya que también está íntimamente relacionada con las alteraciones de la postura de la mujer y con los dolores abdomino- lumbo- pélvicos. Como consecuencia hay cambios tanto a nivel funcional como estéticos.
Episiotomía o desgarro: cuando hay una herida y puntos en el periné la zona suele quedar dolorida y muy sensible. Aunque la cicatrización suele ser rápida, rondando las dos semanas, es común especialmente cuando el corte ha sido grande, que las mujeres se quejen meses después del parto. Sufren muchas molestias incluso imposibilidad de mantener relaciones sexuales, dolor al sentarse o al toser, sensación de pesadez o presión, agujetas al final del día, etc. El tejido que cicatriza tras una episiotomia es más rígido que el anterior perdiendo calidad. Con el tiempo esta alteración en los tejidos predispone a debilidad y pérdidas de orina o escapes de gases. Un correcto tratamiento devuelve movilidad y funcionalidad a la zona evitando su deterioro y disminuyendo el dolor. En la mayoría de los casos hasta hacerlo desaparecer por completo.
Dolor en las relaciones sexuales: hay veces que la culpable es la tensión en la musculatura y los tejidos que se quedan resentidos de soportar mucha carga durante el embarazo, otras es la cicatriz de la episiotomía que al provocar tirantez o cerrar el diámetro de la vagina imposibilita la penetración, también me encuentro con relativa frecuencia mujeres con un periné muy tenso a nivel muscular que puede haber sido provocado por un parto instrumental que lesionó la zona (fórceps) o también por la forma en que nace el bebé (si el expulsivo es muy “explosivo” o si, por el contrario, el bebé estuvo mucho tiempo “encajado”), muchas mujeres se sienten inseguras al intentar mantener la primera penetración y es este miedo que les impide estar relajadas ocasionando tensión que a veces se fija y hace necesario su tratamiento. Estamos ante una zona de tejido blando que puede tratarse de forma manual aliviando y normalizando las tensiones.
Cabe preguntarse por qué en España se hace necesario en tantos partos el uso de instrumental (fórceps, ventosa) o por qué el porcentaje de cesáreas y episiotomías supera con creces los que recomienda la OMS. ¿Qué falla, qué estamos haciendo mal? ¿Mujeres poco informadas o con pocas ganas de informarse, profesionales sanitarios no actualizados o mal formados desde que salen de la facultad?
Cada caso es único y tiene también su respuesta particular influenciada por muchos factores. Este tema es tan amplio que se hace necesario un artículo exclusivamente para ello (recomiendo echar un vistazo, en esta misma revista, al artículo “La pelvis y el parto” de Sara Barreto, en la página 6, desmontando falsos mitos... empieza la tarea de informarse adecuadamente).
El único dolor que sucede porque algo bueno está pasando en nuestro cuerpo es el del parto. En este período, lo habitual es sentirlo cuando se han vivido algunas de las situaciones o intervenciones nombradas anteriormente, ya que se ha producido una lesión en el cuerpo. Más allá del tiempo considerado normal en cada caso, esas molestias deben ser revisadas. El problema al que generalmente se enfrenta la mujer que ha dado a luz es que no encuentra fácilmente un equipo que integre profesionales de diferentes campos que sepa derivarle correctamente, así, se siente perdida buscando una solución sin saber a quién dirigirse ya que ni los propios profesionales sanitarios se lo indican.
Poco a poco, estamos consiguiendo que se creen equipos más preparados para solucionar las distintas problemáticas que pueden aparecer en la zona pélvica y de periné pero aún nos queda mucho camino por recorrer. Es imprescindible que la mujer que sufre no lo haga en silencio, que demande ayuda y que no desista porque al final tocará la puerta apropiada. Además, estará generando una demanda que, a base de repetirse en muchas mujeres, al final tendrá sus frutos. A menudo me viene a la mente la cantidad de veces que escuché a una mujer decir que hizo su plan de parto tal como hablamos, aún sin saber si serviría para algo. Hoy en día gracias a tantas mujeres que actuaron en la misma línea, unas que animaron y otras que actuaron, los protocolos en los paritorios están cambiando en respuesta a una demanda clara y firme. Aunque el proceso es lento, especialmente en el ámbito público, al final conseguiremos nuestro propósito: que la mujer tenga a su alcance la solución de estos problemas y que el dolor no tenga que ser algo inherente al posparto.
Tú, mujer dueña de tu cuerpo y tus pensamientos, no te quedes nunca con la primera información que te ofrezcan. Lee, escucha y compara. Infórmate y sólo después, decide.•
Erika Amezcua Valmala
Fisioterapeuta especializada en Pelviperineología
